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血管医学科普

孕产期深静脉血栓

 

孕产期深静脉血栓

 

【目录】

1. 为什么孕妇和产妇深静脉血栓发生率要远远高于非孕产妇女?

2. 怀孕期间发生下肢水肿,是不是得了深静脉血栓

3. 怀孕期间发现血液D-D二聚体指标升高,是不是得了深静脉血栓

4. 怎样诊断孕产妇深静脉血栓?

5. 高危妇女预防深静脉血栓,为什么要一直持续到产后很多天?

6. 有哪些非药物方法可以帮助预防深静脉血栓?

7. 怀孕期间得了深静脉血栓,孩子能不能保住?

8. 孕产妇深静脉血栓要抗凝治疗多少天?

9. 孕产妇深静脉血栓抗凝出血风险如何评估?

10. 产后阴道流血能不能用抗凝药物?

11. 深静脉血栓孕妇产前抗凝治疗方案需要如何调整?

12. 华法林能否用于孕产妇?

13. 低分子肝素能否用于孕产妇?

14. 新型口服抗凝药能否用于孕产妇?

15. 剖腹产后发生深静脉血栓是不是医疗事故?

 

 

 

1. 为什么孕妇和产妇深静脉血栓发生率要远远高于非孕产妇女?

答:妇女怀孕后体内血液处于高凝状态。另外,随着子宫增大,盆腔主要静脉(髂静脉、下腔静脉下段)受压逐渐加重。同时,孕妇日常活动明显减少。

妊娠妇女的血液高凝状态在产后一直持续,产妇卧床时间也比平时明显延长。如同所有腹部手术一样,剖腹产手术切开腹壁和子宫也是一种损伤,会产生一些损害血管内皮细胞的物质。

此外,对一些潜在或遗传的因素,当代医学认识有限,临床实践中无法检查或者无法常规排查。

前面这些因素综合作用,孕妇和产妇发生深静脉血栓发生率要远远高于非孕产妇,甚至可达后者的20

 

2. 怀孕期间发生下肢水肿,是不是得了深静脉血栓?

答:普通人群早期诊断下肢深静脉血栓的方法在孕产妇不适用。怀孕期间下肢水肿可以由多种因素造成:(1)盆腔静脉受压;(2)体内水分增多;(3)营养不足;(4)激素水平异常;(5)妊娠期高血压;(6)肾功能不良;(7)深静脉血栓;等等。

    怀孕期间发生下肢水肿,不一定是得了深静脉血栓,需要找产科医生详细评估。有条件的,产科医生、超声医生、血管外科医生、内科医生多学科协作,综合评估。

 

3. 怀孕期间发现血液D-D二聚体指标升高,是不是得了深静脉血栓?

答:D-D二聚体是诊断深静脉血栓的重要标志物。其缺点是敏感性太高。感染,验证,外伤,妊娠,手术后,等等,均会升高。

    正常妊娠妇女D-D二聚体也升高,我们不能像对待非妊娠妇女那样,将D-D二聚体升高当做评判是否患有深静脉血栓的依据。

 

4. 怎样诊断孕产妇深静脉血栓?

答:平常我们诊断深静脉血栓的重要线索——下肢水肿和血液D-D二聚体升高,这两点在怀孕和产后妇女诊断深静脉血栓时都失去了原有的价值。

妊娠和产后深静脉血栓的诊断必须依靠影像学检查。首选彩超,必要时做增强CT和磁共振灌注成像。

彩超检查与超声医生的专业技术、血栓病认识程度、工作繁忙程度密切相关。有条件的孕产妇可以找一个相对固定的超声医生做检查,在临床评估后,连续动态观察。

 

5. 高危妇女预防深静脉血栓,为什么要一直持续到产后很多天?

答:高危妇女常见于:以前患有深静脉血栓,抗凝脂综合征,抗凝物质缺乏(抗凝血酶,蛋白C,蛋白S),卵巢过度刺激综合征,妊娠高血压,等等多种状态。

加上怀孕期间本身的危险因素,这些病人容易发生深静脉血栓的状态一直持续到产后三个月,甚至时间更长。

因此,建议高危妇女预防深静脉血栓要持续到产后100天。

 

6. 有哪些非药物方法可以帮助预防深静脉血栓?

答:多数怀孕期间的妇女不需要采取抗凝药物预防深静脉血栓,而机械性物理预防方法对大多数妊娠期妇女都是有帮助的。

这些方法包括:适当下床活动;坐着或者躺着的时候做足踝运动;调整饮食,适当多喝水;穿抗栓袜(抗栓压力带)。

抗栓袜对预防妊娠期妇女深静脉血栓有帮助。同时要注意:(1)压力为18mmHg的抗栓袜可以24小时穿戴,对预防有利;(2)二级压力的静脉曲张袜不适合在平卧休息的时候穿戴;(3)其他注意事项参见附录中“医用弹力袜使用指要”。

 

 

7. 怀孕期间得了深静脉血栓,孩子能不能保住?

答:怀孕期间患有深静脉血栓对妇女生命健康是一种重大威胁。不少缺乏系统治疗条件的病人,或者顾虑很深的病人,被迫采取流产或引产终止妊娠。

    其实,绝大多数怀孕妇女患有深静脉血栓后,在规范治疗下可以安全分娩或剖腹产。

 

8. 孕产妇深静脉血栓要抗凝治疗多少天?

答:孕妇发生深静脉血栓,在决定抗凝治疗后,抗凝方案要持续并贯穿整个孕期,直到产后100天。反复权衡血栓复发风险和肺栓塞风险,以及出血风险。酌情延长抗凝时间。

    产妇发生深静脉血栓,疗程至少3个月。此后权衡前述风险,视情况延长抗凝治疗。

 

 

9. 孕产妇深静脉血栓抗凝期间如何观察出血情况?

答:孕产妇在采用抗凝治疗期间要警惕出血风险。

高龄产妇、既往有出血病史、既往有异常孕产史、肝肾功能不良、妊娠高血压、明显营养不良、长期服用抗凝药物、中枢神经系统疾病等等情况,要特别注意。

出血部位有阴道出血、尿出血、胃肠道出血、皮下和软组织出血、体腔内出血等等。颅内出血和眼底出血等后果严重,难以预测,国内外没有标准的预测和排查方法。

如有出血,需要及时减量或者停药。

 

 

 

10. 产后阴道流血能不能用抗凝药物?

答:产后阴道流血(恶露)会持续一段时间。通常是数量较少,陈旧性暗红血液,无需为此停止使用抗凝药。如果出现大量出血,以及数量较多的新鲜出血,则要停抗凝药物,专科或多学科协同处理。

    出血转为陈旧性且量少,或者出血停止,可权衡利弊后恢复抗凝,并密切观察。

 

 

11. 孕妇产前抗凝治疗方案需要如何调整?

答:在接受抗凝治疗的孕妇在产前数周,或者择期剖腹产前一段时间,需要将长效的低分子肝素改为短效的普通肝素,以减少分娩或剖腹产时的持续出血风险。

 

12. 华法林能否用于孕产妇?

答:华法林有导致畸胎风险,在早期孕妇中禁用。由于其管理复杂,出血风险高,在整个妊娠期期都不推荐使用华法林。

    华法林可以用于哺乳期妇女。

 

13. 低分子肝素能否用于孕产妇?

答:国内外权威指南指出,在孕产期妇女治疗深静脉血栓、预防深静脉血栓以及预防复发深静脉血栓,都推荐使用低分子肝素。相应出血风险需要做专业评估。

 

14. 新型口服抗凝药能否用于孕产妇?

答:新型口服抗凝药物在孕产期妇女的使用缺乏研究,不建议使用或禁用。

 

15. 产后发生深静脉血栓是不是医疗事故?

答:国内外很多指南对产后深静脉血栓的预防给出了推荐意见,对预防产后深静脉血栓有一定帮助,但并不能完全防止产后深静脉血栓的发生。

这些指南并没有明确规定,在哪种医疗技术条件下必须常规遵循相关推荐。不同地区、不同医院医疗条件不均衡,在现有条件下,国家也没有制定和推行“产后深静脉血栓预防的诊疗常规”,没有规定强制采取预防措施。相关组织工作还处于探索阶段。

此外,医学院妇产科统编教材并没有就孕产妇深静脉血栓的防治给予讲授、培训和建议。

“做诊疗规范要求必须做的事情;不做诊疗规范禁止的事情”;“医疗只能帮助病人与疾病斗争,不能保障病人一定战胜疾病”。所以,产后发生深静脉血栓不是医疗事故。